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疾病还是意外

法律快车官方整理 更新时间: 2019-02-08 07:24:06 人浏览

导读:

冯某2001年12月投保某保险公司《抵押商品住房保险》,该保险条款第五条载明还贷保证保险责任:“被保险人在保险期限内因遭受意外伤害事故所致死亡或伤残,而丧失全部或部分还贷能力,造成连续三个月未履行或未完全履行《个人住房借款合同》约定的还贷责任的,由保险人
  冯某2001年12月投保某保险公司《抵押商品住房保险》,该保险条款第五条载明还贷保证保险责任:“被保险人在保险期限内因遭受意外伤害事故所致死亡或伤残,而丧失全部或部分还贷能力,造成连续三个月未履行或未完全履行《个人住房借款合同》约定的还贷责任的,由保险人按本条款第二十四条规定的偿付比例承担被保险人提出索赔时《个人住房借款合同》项下贷款余额本金的全部或部分还贷责任” 。

  2004年1月,冯某在家中洗澡时摔倒,送医院抢救无效,12小时后死亡。死亡诊断书上注明直接死亡原因为“脑干功能衰竭”,引起死亡的原因为“动脉瘤破裂、脑出血”。冯某死亡后,其妻以冯某遭意外伤害死亡为由,要求保险公司根据保险合同中的还贷保证保险条款,承担其尚未偿还的银行贷款52万元。保险公司经调查了解到:冯某患有动脉瘤,该瘤危险性很大,只要有较大震动,即可破裂导致患者死亡。

  对于冯某死亡是否属于保险责任范围,存在三种观点:

  第一种观点认为,根据《抵押商品住房保险》释义,“意外伤害是指由于外来的、明显的、不可预料的、突然的意外事故所造成的人身伤害”,没有像通常意外险条款一样,将意外伤害定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故”,强调“非疾病的、单独的”原因。本案虽然存在“疾病”原因,但同时存在“外来的”原因,在不存在“单独的外来的”原因限制的情况下,符合保险条款中保险责任范围的约定,应当予以赔偿。

  第二种观点认为,根据保险理论中的近因原则,认定保险责任的基本方法是判断事故原因是否近因,近因是指引起保险事故主要的、有效的、决定性的原因。本案中,“跌跤”只是冯某“动脉瘤破裂”的诱因,“动脉瘤破裂”才是冯某死亡的主要的、有效的、决定性的原因。本案近因是疾病,不是意外,应当拒赔。

  第三种观点认为,根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定:“二人以上没有共同故意或者共同过失,但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的,应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任”。本案虽然不是共同侵权案件,但原因是两个单独原因的结合,参照该司法解释划分原因和责任的方法,是比较妥当的。故本案认定事故原因与责任承担之间的关系,可以按照“疾病”与“意外”之间“原因力比例各自承担相应的赔偿责任”。

  保险公司经与被保险人冯某之妻协商,采取比例赔付的方式予以赔偿,承担了大部分偿还贷款的责任。

  在本案处理中,有两个问题值得注意:

  一是,本案保险合同条款存在瑕疵。在对“意外伤害”定义时,是否将“疾病”排除,这是条款设计者的思路问题,可以包含“疾病”,也可以不包含“疾病”。但从保险条款本身无法判断其是否包含“疾病”在内,则是保险条款文字存在歧义。

  二是,我国《保险法》没有关于“近因”的规定,在诉讼中,有的判决书用近因理论解释保险法律关系,有的判决书则用一般侵权或合同理论解释保险法律关系。通常,裁判机构经常依据《保险法》第三十一条规定的“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”进行裁决。在遇有本案情形时,从公平角度考虑,与被保险人协商按照一定比例承担保险责任,仍不失为一种较好的方式。

  

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