上海自2000年实行《城镇职工基本医疗保险办法》后，给参加医保的市民看病就医提供了有力的保障。但近来有人却打起了医保基金的主意。
杨浦区的陈某伪造医师私章和签名、开具假处方单，在短短2个月时间里骗取了医保基金达2.5万多元，日前被杨浦区检察院批准逮捕。该案件在我市尚属首例。医院和医保管理部门认为，此案件反映出目前医保体系还 不是很完善，必须加强监管和保障力度，同时加强医保工作的宣传，并配合执法部门加大对侵占医保基金和相关犯罪行为的打击力度。
老面孔频繁买药露疑点
今年5月，杨浦区中心医院药房的药剂师发现一个怪现象：一名40岁左右的男子几乎每天都要光顾这家医院，每次来都会买两种治疗尿毒症的药，一种是开同片，一种是罗盖全，价值一般都在400元左右，药量够病人使用1个星期。而他拿的是享受大病医保的妻子的医保卡，所以只需要付总费用的8％。
这名男子从1998年开始就定期来买药，但最近却几乎天天都来，甚至一天好几次，每次都买相同的药品，这一异常现象引起了院方的注意。
5月23日下午，这名男子又带着处方单前来买药，药剂师突然发现处方单上的字迹和医师私章有些不对劲。她把同一医师为别人开具的处方单拿出来比对，发现两张单子上的字迹不吻合，且私章上编号的“0”也不匹配，真的上面是竖起的“0”，而该男子的处方单上却是“O”。
这一情况立即反映到了医院办公室和医保局驻院监察室，经研究认为该男子很可能是在利用假处方单诈骗医保基金。院方随即与区医保办监督科取得了联系，对该男子持有的医保卡进行了冻结。收费口的工作人员对该男子佯称医保卡金额不足，暂时不能使用。该男子只得讪讪离去。
与此同时，医保局监督部门协同公安部门立即开始对他的高额医保款项交易记录、48张有问题的处方单进行调查。6月24日，该男子携带医保卡来到市医保局，询问为何不能使用。市医保局立即向静安公安分局报案，将该男子当场抓获。
偷刻私章伪造医院处方单
经过调查该男子陈某今年42岁，家住杨浦区，无业。通过对交易记录的检查发现，他从今年3月开始在短短两个月的时间里，先后到杨浦区中心医院多次开取了超过需要用药量的开同片和罗盖全，超出部分的药品金额高达2.5万多元。
经过向医院取证，并对48张处方单上的字迹进行鉴定，表明这些处方单确是伪造的。警方对陈某进行了突审。据陈某交待，这些处方单都是从主治医师那里偷取的，他还拿着盖有医师私章的纸头，找人仿刻了一个私章。从3月开始，他模仿医师的笔迹为自己开“处方”，并在处方单上加盖假图章，然后再到医院购买上述药品。
当被问及为何这么做时，陈某的解释一再改变。他先是告诉警官多买药是给乡下舅舅的，因为舅舅同样患了尿毒症，家里很穷又没有医保，所以就想出这样的方法来给舅舅弄点药。但在警官的再三询问下，他最终承认买来的药都卖给了医院外面的药贩赚钱了。
倒卖药品竟然用于赌博
昨天，记者见到了陈某。通过交谈，记者发现他仍然没有意识到自己的行为是在诈骗医保基金，自称只是占了医院的小便宜。更让人想不到的是，他这么做竟然只是为了赚点钱去过赌瘾。
原来，陈某的妻子于1998年患上尿毒症，医院建议做血透，但考虑到费用太高，他们便在医生的指导下进行药物治疗。由于妻子身体一直不好，陈某便代妻子去买药。3月的一天，他买好药刚出医院大门就被一个药贩子叫住，问他卖不卖药。一问之下才明白，原来他们就是专门守候在医院门口，收购那些有医保的人手中的药。陈某买的药价值400元左右，但个人只出了30元，药贩子则以100至150元不等回收，这样陈某就赚了至少70元。药贩子再把这些药通过某种渠道卖给一些药店，从中赚取差价。
陈某觉得这也是个赚钱的方法，便将手中的药卖给了药贩。尝到了甜头的他开始琢磨怎么多开点药出来，但医生开药的次数是根据病人病情决定的，一般一个月就两三次，怎么办呢？苦思冥想之后，他决定利用与主治医师熟悉的便利，偷取并伪造处方单，再多开药来卖。2个月的时间里，他从药贩那里得到7000多元不义之财，而医保基金却因此至少损失了2.5万多元。陈某将这些钱用于赌博，输了个精光。医院呼唤从源头堵住漏洞
“医院和医保部门对医保工作的宣传和相关保障工作还存在漏洞，所以才给了那些钻空子的人以可乘之机。”杨浦区中心医院的金其林院长接受采访时说。
据介绍，目前大部分医院的收入来自持医保卡病人的消费，持商业保险消费的病人比例很小。大型医院华山医院，每年持医保卡就医的病人占到大约一半，费用占到总收入的三分之一。
很多病人是在家休养，一般都由家属携带社保卡前来买药，医院也都予以配合，这也给了那些冒用社保卡，和像陈某这样恶意诈骗的人以可乘之机。所以，如何让个人、医院和社保管理部门间建立一个良好的连动机制，同时出台一系列更为有效的医保监督保障措施，应该成为有关部门考虑的问题。
金院长还建议工商、公安等部门联合对药贩和药店非法收购药品的行为进行严厉打击，还医院一个干净的环境，也从源头上断绝那些企图利用医保漏洞倒卖药品人的念头。
医保监督部门主张完善监督保障体系
记者从市医保监督管理部门了解到，目前上海有近700万职工持有医保卡，为了防止医疗费用的过度开支，医保局对各个医院设定了不同的持医保卡的年费用总额。在设定的额度内，医保局向医院支付，超出额度由医院负担。如果有人恶意侵占或利用医保基金牟利，将不仅危害他人的利益，最终受损失的还将是其自己和公众利益。
按照医保管理办法规定，有门诊大病和家庭病床医疗的职工，在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（即门诊大病医疗)所发生的医疗费用，是在职职工的，由统筹基金支付85％；是退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。为了避免类似诈骗医保基金事件的发生，这样的保障体系是会有金额封顶限制的，医保部门也建立了跟踪大额医保费用交易的信息系统。
据了解，目前大部分医院里都已开始建立、完善详细的病人信息库，包括治疗和药物购买记录，同时医保局监督部门也在医院里设立了专门的监督部门，对不正常的门诊行为进行监控，并协同警方对企图侵蚀医保基金的行为予以严惩。[page]
