一、【要点提示】

意外伤害医疗保险主要是补偿医疗费的实际损失，因此具有一定的损失补偿因素。免责条款是否对被保险人产生效力，关键在于保险人是否履行了“明确说明”的义务。

二、【案例索引】

案号：宁波市海曙区人民法院（2006）甬海民二初字第199号

裁判日期：2006年7月14日

三、【案情】

原告王某诉称，2004年4月，原告与被告签订了P290100000424506保险合同，双方约定原告为被保险人及生存受益人。原告按约定支付了保险费1342元。同年10月12日至次年1月18日，原告因遭受意外伤害事故入院治疗。期间共发生费用10414.03元（包括住院治疗费用10370.03元、门诊治疗费用44元），其中住院治疗费用中的3145.35元，由宁波市医疗保险统筹机构支付，余款7268.68元，由原告承担。2005年4月，原告向被告提出保险金给付申请，被告当月作出给付决定，给付原告2701.58元。原告收到保险金后，认为被告没有按约履行。根据保险合同规定的保险责任，被告应给付10000元保险金，故要求被告继续给付余额7298.42元。对此，被告以部分金额即3145.35元已由宁波市医疗保险统筹机构支付，另一部分余额4153.07元属合同免除责任为由拒绝给付。为此，原告诉至法院，请求判令：1、被告继续履行给付保险金7298.42元；2、被告支付原告赔偿金1342元；3、被告承担违约责任，违约金1486.21元、误工费300元、交通费（油费）200元，通讯费50元、资料费（打字复印）45元；4、本案的诉讼费由被告承担。

被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司辩称，原被告于2004年4月29日签订了平安康盛终身男性重大疾病，附加意外伤害和意外医疗保险合同。原告于2004年10月因摔伤进院治疗，后向本公司理赔。本公司接到理赔申请后经审核后理算，共赔付2701.58元。被告依约履行了合同，原告提出的赔偿金、违约金等均没有合同和法律依据。综上，请求驳回原告诉讼请求。

经审理，法院查明以下事实：

2004年4月28日，原告向被告投保了一份“平安康盛终身男性重大疾病”险，并附加意外伤害和意外医疗险，被保险人及生存受益人为原告，身故保险金受益人为其母亲冯月美。原告签名确认人身保险投保书、客户权益确认书。2004年4月29日，被告签发了保险单（号码为P290100000424506）。该保险合同中“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条规定：在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；第四条第二项规定：对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不付给付保险金责任。原告按约支付了2004年4月29日至2005年4月29日的保费1342元。2004年10月11日——2004年11月30日，原告因摔伤入住宁波市第六医院、宁波市海曙区鼓楼医院进行治疗，共支出医疗费用10370.03元。原告在宁波市第六医院的治疗费用为995.6元（包括其他费5元）。在宁波市海曙区鼓楼医院的治疗费用为9374.43元，其中，个人自费4562.1元（不属于医保报销范围）、个人自付80.65元、个人自负800元、个人承担786.33元（包括其他费15元）、社会医疗保险统筹基金3145.35元。2005年1月18日，原告至宁波市海曙区鼓楼医院门诊，支出门诊费用44元。2005年4月，原告向被告提出理赔申请，被告当月作出理赔决定通知书，给付原告2701.58元。

四、【审判】

一审法院认为：原告与被告签订的“平安康盛终身男性重大疾病”附加意外伤害和意外医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应当依法成立且有效，对双方当事人均具有约束力。根据“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条规定：在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，原告因摔伤而住院治疗并因此支出医疗费用10414.03元（其中住院治疗费用10370.03元、门诊治疗费用44元，住院治疗费用中的3145.35元，由宁波市医疗保险统筹机构支付），被告依原告的申请已经履行了的部分理赔义务，本院予以确认。但由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元不能作为原告本人实际支出的医疗费用。因此被告拒赔此部分医疗费用的抗辩理由成立。由于“平安附加意外伤害医疗保险条款”第四条第二项规定的被告免责条款对原告不产生效力。因此被告拒赔原告实际支出的4567.1元理由不能成立。被告应当依法赔付原告实际支出的4567.1元。综上，原告要求被告赔付4567.1元诉讼请求本院予以支持，而其它诉讼请求因于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第二十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起七日内支付原告王某4567.1元；二、驳回原告王某的其它诉讼请求。本案受理费440元，由原告王某负担248元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司负担192元。

宣判后，双方当事人均未提出上诉。

五、【评析】

根据我国《保险法》第九十二条第一款第（二）项之规定，人身保险合同依照其保障范围的不同，主要可以分为：人寿保险合同、健康保险合同和意外伤害保险合同。其中健康保险在保险实务中，又具体包括重大疾病保险、住院医疗保险、手术保险、意外伤害医疗保险、收入损失保险等形式。就本案而言，本案所涉的应当是健康保险合同中的意外伤害医疗保险。而健康保险主要是补偿医疗费的实际损失，因此具有一定的损失补偿因素。因此，解决本案的前提之一就是要解决——被告拒赔由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元的理由是否成立，或者说原告因病住院实际支出的医疗费用中是否包含由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元——问题。由于保险合同属于典型的格式条款，而本案中原、被告签订的合同即“平安附加意外伤害医疗保险条款”第四条第二项规定的“对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不付给付保险金责任”属于被告的格式免责条款。对于该格式免责条款被告是否尽到我国《保险法》第十八条规定的“明确说明义务”呢？这就是本案要解决的第二个问题。下面就结合原、被告的主张对上述两个问题进行分析。[page]

(一)被告拒赔由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元的理由是否成立，或者说原告因病住院实际支出的医疗费用中是否包含由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元？

对于这个问题，原告认为，实际支出应该是其看病的全部支出，原告因病住院实际支出的医疗费用中包含了由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元。因为，1、宁波市医疗保险统筹机构之所以会为原告支付3145.35元，是因为原告向宁波市医疗保险机构交纳了医疗保险费用，因此宁波市医疗保险统筹机构代为支付的费用就是原告的实际支出的医疗费用；2、根据权利义务相一致原则，原告向宁波市医疗保险机构履行了义务，应当由原告来享受权利，而不能由被告来享受此权利，因此被告不能以原告享受了社会保险中的权利来减轻或者说不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其应承担的保险责任；3、双方在订立保险合同时，对“医保”支付费用的相关内容未作约定，因此被告作出的单方面行为或表述，对原告无法律上的约束力。综上，原告认为被告拒赔由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元的理由不能成立，被告应当支付上述款项。被告认为，医疗费用性保险具有补偿性，补偿以损失发生为前提，补偿以被保险人的实际损失为限。医保中心以统筹基金的形式为原告支出的医疗费用不是原告的实际支出的费用，故不属于保险责任的承担范围。即被告拒赔上述款项的理由成立。

对此问题，我们认为，双方当事人存有争议的问题实际上是双方当事人对“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条“在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’”中的“实际支出”的不同理解。一、从合同条文的文义解释角度来看，由于该条款系格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释”规定，故对“实际支出”应按照通常理解予以解释。在进行解释之前，先举个例子。如某人用1000000元买了一古董，但是其在购买之前特地花钱请专家进行真伪鉴别，那么某人买此古董的实际支出是多少呢？显而易见是1000000元。其鉴别真伪而去请专家所支出的费用不能作为购买古董的实际支出，最多只能作为其为购买此古董的全部支出。故按照通常理解“实际支出”应当是指当事人因意外伤害而导致的自身的实际财产损失。在本案中“实际支出”应当是指原告用现金等形式自行支出的费用和从医保卡中个人帐户里进行结算而支出的费用。宁波市医疗保险统筹机构以统筹基金形式为原告支付的3145.35元不是从原告的医保个人帐户中支出，该款不能作为原告的实际财产损失。因此，对该格式条款的理解当无争议。

（二）作为保险法基本原则之一的损失补偿原则，是指因保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险给付义务范围内履行合同义务，对其所受实际损失进行补偿，保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。简言之，在保险人方面而言，不得于损失额度以上履行保险给付义务，在被保险人一方而言，禁止不当得利。损失补偿原则不仅贯穿于保险合同法立法、司法以及当事人从订立到履行保险合同的整个过程中，并且贯穿于财产保险或者具有财产保险性质的非纯粹人身保险中。本案所涉的平安附加意外伤害医疗保险当系具有财产保险性质的非纯粹人身保险，因此，本案显然适用该原则。本案中，如果宁波市医疗保险统筹机构为原告支付3145.35元可以作为原告的实际损失，原告岂不因被告履行保险给付义务而获得双重利益，这显然有悖于损失补偿原则。故宁波市医疗保险统筹机构为原告支付3145.35元不能作为原告的实际损失。综上，根据我国商业保险的定义、原理以及保险条款的约定，被告拒赔由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元的理由成立。

本案所涉免责条款是否对原告产生效力？

对于这个问题，原告认为，根据原、被告签订的合同即“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条保险责任约定，被告应承担最高合理医疗费用是10000元。而第四条第二项则规定“对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不付给付保险金责任”。这两者之间自相矛盾。因此该责任免除条款对原告无法律约束力。因此被告应当赔付4567.10元。被告认为，原告提出格式合同约定的责任免除条款无效，没有法律依据。原、被告在签订保险合同过程中，投保书中投保须知栏第一条和投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权栏第一条均用黑体加粗提醒投保人注意责任免除条款，且原告也亲笔签名承诺对责任免除条款已理解并同意遵守。足以说明提供格式条款的保险人一方尽到提醒义务和说明义务，该责任免除条款有效。因此被告拒赔此款项的理由成立。

对此问题，我们认为，保险合同作为一种最大诚信合同，在订立合同时，保险人和投保人均应将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或告知。同时由于保险合同涉及大量的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，特别是保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等，保险人更应向投保人作出解释。根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，故本案中，所涉免责条款是否对原告产生效力，关键在于被告是否履行了 “明确说明”的义务。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或签约当时，对保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人或者其委托代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。“明确说明”之限度，应以一个普通人以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。然而，本案被告的说明并未达到此标准。1、从告知的形式来看，被告仅在投保书中投保须知栏第一条载明“请投保人认真阅读所投保险种的产品说明书和保险条款，在确认已充分理解保险责任、责任免除条款、合同解除处理条款后，再做出投保决定”（其中“产品说明书、保险条款、保险责任、责任免除条款、合同解除处理条款”为黑体加粗），至于对以上的保险条款尤其是责任免除条款，原告能否作出符合合同初衷的理解，被告在所不问。2、从告知的内容来看，虽然原告签字确认“对投保须知、所投保险种的条款尤其是保险人责任免除条款、合同处理条款均已理解并愿意遵守”，但从中不能反映出被告对其责任免除条款曾进行过明确说明，而《中华人民共和国保险法》第十八条明确规定保险人在订立保险合同时应对保险合同中规定关于保险人责任免除条款向投保人明确说明，因此原告在投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权栏第一条以及客户权益确认书上签字并不能证明被告已经履行了明确说明义务。况且，“平安附加意外伤害医疗保险条款”第四条第二项规定的“社会医疗管理部门规定的自费项目和药品”中的“社会医疗管理部门”究竟是指具体哪个部门、“自费项目和药品”又没能指明究竟是那些项目和药品。被告对此均未作明确解释，岂能证明被告已经履行了明确说明义务。3、从告知的角度来看，保险人的告知应以一个普通人的知识和社会经验，通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为限度。在本案中，投保书中投保须知栏第一条载明“请投保人认真阅读所投保险种的产品说明书和保险条款，在确认已充分理解保险责任、责任免除条款、合同解除处理条款后，再做出投保决定”，并未对保险合同条款尤其是责任免除条款作出解释，仅仅起到了提示作用，即被告仅仅履行了提示义务，对于原告对保险合同条款尤其是责任免除条款的理解并无帮助，不符合明确说明之限度，故应当认定被告未就保险合同条款尤其是责任免除条款履行告知义务。由此可见，本案所涉“责任免除条款”对原告不产生效力。被告拒赔原告4567.1元理由不能成立。[page]

综上，我们认为法院的判决是正确的。双方当事人均未提出上诉也是意料之中的。

（撰写人：宁波市海曙区人民法院 毛建军）