[导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　上海市基本医疗保险监督管理办法内容如下：

　　第一条（目的）

　　为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强本市基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。

　　第二条（适用范围）

　　本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人执行和遵守本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险规定情况实施监督管理的活动。

　　第三条（医疗保险监督管理部门）

　　上海市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。

　　市医疗保险监督检查所和区（县）医疗保险办公室（以下统称医疗保险监督检查机构）受上海市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

　　发展改革、卫生、食品药品监管、工商、财政、审计、公安等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

　　第四条（建立医疗保险相关信息系统）

　　市人力资源和社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时分析和监管，加强对定点医疗机构及其执业医师的指导，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为，保证医疗保险基金的合理支出，维护参保人员的合法权益。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算要求，配备计算机系统及联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第五条（内部管理）

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立与基本医疗保险要求相适应的管理制度，配备必要的基本医疗保险管理人员，对执行本市基本医疗保险各项规定的情况进行自查考核。

　　第六条（医疗保险费用管理）

　　定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

　　第七条（对定点医疗机构提供医疗保险服务的要求）

　　定点医疗机构在参保人员挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用时，应当核验其基本医疗保险凭证。

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，合理选择诊疗项目，按照处方管理以及基本医疗保险有关用药范围、品种、数量的规定，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　第八条（需重新确定医疗保险定点资格的情形）

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第九条（对定点零售药店提供配药服务的要求）

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，应当符合基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　第十条（对参保人员的要求）

　　参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用时，应当主动出示基本医疗保险凭证，配合定点医疗机构或者定点零售药店相关人员的核验。参保人员不得将其基本医疗保险凭证出借给他人使用。

　　第十一条（重点监督检查）

　　医疗保险监督检查机构应当加强对定点医疗机构基本医疗保险支付费用预算管理和总额预付费用管理的监督，偏离预算或者预付指标比例较高的，对其基本医疗保险费用结算情况进行重点监督检查。

　　第十二条（实时监测）

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对于门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以采取临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式的措施，对其就医情况及时进行审核检查；采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式的措施，应当通知参保人员；经审核检查，未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

　　第十三条（监督检查的程序要求）

　　医疗保险监督检查机构进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。

　　医疗保险监督检查机构进行监督检查活动时，监督检查人员员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第十四条（调查、检查措施）

　　医疗保险监督检查机构开展监督检查活动时，可以采取下列措施：

　　（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失的情况下可以先行登记保存；

　　（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明；

　　（三）委托有关专家对基本医疗保险事项进行核实、提供咨询意见；

　　（四）委托中介机构对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。

　　定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人，应当按照医疗保险监督检查机构的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。

　　第十五条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源和社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）未按规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）采取重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）将基本医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（六）未按基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

　　（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，且擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

　　第十六条（罚款数额的执行标准）

　　按照本办法第十五条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列标准执行：

　　（一）违规结算金额不满10万元的，执行标准为3000元以上1万元以下；

　　（二）违规结算金额满10万元不满30万元的，执行标准为1万元以上5万元以下；

　　（三）违规结算金额30万元以上的，执行标准为5万元以上10万元以下。

　　第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源和社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

　　（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）

　　参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，市人力资源和社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可对其采取改变基本医疗保险费用结算方式1至6个月的措施：

　　（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、帐目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；

　　（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

　　（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行医疗保险费用结算的。

　　第十九条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）

　　定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源和社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

　　第二十条（复议和诉讼）

　　当事人对市人力资源和社会保障局的具体行政行为不服的，可以按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第二十一条（管理检查人员的法律责任）

　　基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守；因其违法行为造成医疗保险基金损失的，由市人力资源和社会保障局追回相关费用，并对相关人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　第二十二条（实施日期）

　　本办法自年月日起施行。

　　关于《上海市基本医疗保险监督管理办法（草案）》的起草说明

　　随着医疗保险制度的逐步完善，覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，加强医保基金监管，确保基金安全运行成为医疗保险制度的重要内容之一。国家人力资源和社会保障部于2006年下发了《关于进一步加强社会保险基金管理监督工作的通知》，对进一步加强社会保险基金管理监督工作提出要求，明确要严格查处各种骗取社会保险基金的行为。近年来，本市不断研究加强对各类骗取基金行为的处理措施，取得了一定的成效。为了从制度上更有力的保障基金安全，保护参保人员的合法权益，需要通过更高层次的立法加以规范。

　　一、立法的必要性

　　（一）适应完善医疗保障体系的要求

　　2009年3月17日，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

　　本市医疗保险制度经过十多年的改革和发展，已经基本实现了从“广覆盖”到“全覆盖”的转变，为全体市民提供了制度保障。目前本市城镇就业人口、外来从业人口、城镇非就业人口、农村人口已经全部纳入制度覆盖。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　与制度全覆盖相对应的监督管理规定却存在立法层级过低、监管范围过窄、执法裁量不统一的问题。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第92号）（以下简称《城保办法》）仅对部分违反城镇职工基本医疗保险规定的行为设置了相应的行政处罚，没有覆盖到其他基本制度，不适应医疗保险制度的发展，也不能满足对日益增加的新型违规行为的监管需要，更缺乏统一的裁量标准。

　　因此，在当今形势下，有必要出台统一的覆盖全体医保制度的监督管理办法，填补立法空白，切实做到依法行政。

　　（二）维护医保基金安全的需要

　　自本市医疗保险制度改革以来，医保监管部门积极贯彻实施国家和本市医保监督管理规定，对医保定点医疗机构、定点零售药店以及个人违反医保规定的行为进行查处。2001至2009年期间，医保监管部门查处的违规行为呈现案件类型多，涉案金额大的特点。

　　8年来，平均每年对医保定点医疗机构、定点零售药店的追款数和对个人处理的退款数为2298.59万元。在查处的案件中，部分人员冒用医保卡骗取医保基金的金额高达30余万；在移送司法机关追究刑事责任的案件中，情节恶劣的人员最高被判处13年有期徒刑。

　　由于缺乏对各类医保基金监督管理的依据，对违规行为的处理仍停留在以“追款”、“退款”为主的状态，缺乏对严重违规行为的制约手段。违规行为造成了医保基金的非正常支出，有必要通过立法加强管理，保障各类医保基金安全，保障参保人员合法权益。

　　（三）规范执法、公正执法的保障

　　医疗保险监督管理涉及面广，专业性强，对执法的要求较高。除了通过政策文件明确医保支付范围以外，在执法中还需要根据卫生、物价等相关部门的文件，以及医疗行为的性质作出判断，确定是否属于骗保、违规结算行为。

　　目前，由于缺乏统一的衡量标准，造成在行政执法中的自由裁量度较大。通过立法，对监督检查的范围、形式、程序、违法行为、处罚标准等作出规定，有利于明确执法分工，规范执法程序，更公正的做出处理决定，切实做到的依法、合理行政。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　二、立法的可行性

　　本市在开展医疗保险监督管理工作中，不断摸索，坚持实践。为了加强执法检查，2001年，成立了上海市医疗保险监督检查所，作为医疗保险专门的监督检查机构。为了规范工作，在实践中确立了常规检查、专项检查、举报检查和异常费用审核等检查形式及相应的程序，规范了执法文书。

　　相关监督检查制度经过多年实践的检验，积累了一定的经验，共查处了18000件违规案件，运作上已经比较成熟，在组织保障和工作开展方面奠定了一定的基础。

　　2008年，经修改后的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》增加了对定点医疗机构、定点零售药店和个人法律责任的相关内容，授权医保行政部门可以对违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的行为进行处罚。在这一规定基础上，根据执法实践，对相关问题进行细化，形成统一且相对独立的覆盖各类医保制度的监督管理办法，是具备法律基础的，也是切实可性的。

　　三、草案的主要内容

　　（一）关于医保监督检查的范围

　　根据本市医保各类制度逐步完善、覆盖面不断扩大等实际情况，医保监管部门也应逐步扩大监管范围，加强对各类医保基金支付情况的监督管理，以满足保障基金安全、维护参保人员权益的需要。

　　因此，草案明确适用范围为：本市基本医疗保险监督管理部门对定点医疗机构、定点零售药店、个人执行和遵守本市基本医疗保险各项规定的情况实施监督管理。同时，采用列举和概括相结合的表述方式，使基本医疗保险的范围相对明确，即包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由本市各类基本医疗保险基金支付的医疗保险。　 [导读]：定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数经卫生行政管理部门批准变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

　　（二）关于医保监督管理部门及工作职责

　　为了理顺医保监管部门的职责，更好的开展监督工作，按照目前体制情况，草案医保监督管理部门及其职责作了规定。首先，明确医保监管行政主管部门及其职责：

　　上海市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市医保监督管理工作，对违反医疗保险规定的行为依法作出处理决定。其次，明确市医疗保险监督检查所和区（县）医疗保险办公室受上海市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

　　（三）关于违法违规行为的法律责任

　　《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违法违规行为规定的较为原则。在对实践中发现的各类违法违规行为梳理的基础上，草案对原规定进行细化，明确相应的法律责任，主要包括定点医医疗机构、定点零售药店、个人违反规定承担的法律责任；定点医疗机构和定点零售药店的科室及其工作人员违反规定的处理。

　　1、关于定点医疗机构和定点零售药店违规行为及其法律责任。

　　草案考虑定点医药机构的主观恶意、行为性质等因素，将违规行为分为两类（第十五条、第十七条），并列举了在执法中发现的相对突出的行为。

　　对定点医疗机构和定点零售药店被查实有上述行为的，草案规定市人力资源和社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并根据情节轻重，可处以警告、罚款、中止其医保结算关系、取消其医保定点资格。

　　2、关于定点医疗机构和定点零售药店的科室及其工作人员的违规行为及处理。

　　草案根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，明确定点医药机构违规行为主要发生在某个科室的，或主要由定点医药机构相关工作人员违反规定的，市人力资源和社会保障局可暂停其医保费用结算支付（第十九条）。

　　3、关于个人的违规行为及法律责任。

　　草案对个人冒用、伪造、变造、出借医保凭证就医购药等比较突出的违规行为，规定市人力资源和社会保障局应当责令其退回已经支付的有关医疗费用，可处以警告、罚款。同时还可以采取改变医保费用结算方式的措施。