什么是理赔的近因原则
导读:
(文前提要)近因原则在保险理赔中发挥着重要作用,不少理赔纠纷也因为对近因原则的理解不同而产生。到底该如何正确判断事故的近因呢?
文 本刊见习记者 张安立
近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则,按照这一原则,当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的,保险人才予以赔偿。也就是说,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才能构成保险赔偿的条件。
灵活运用保险近因原则是消费者维权的手段。
理赔依据近因而来
现实生活中,引发损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种:
引发损失的原因单一 由单一原因引发损失的情况,在实际理赔过程中操作相对简单。实践中,理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可,而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如,张某在走山路的时候不小心摔坏了腿,如果张某买了意外险,那么保险公司就应该给予张某相应的保险金,但是如果张某投保的是重疾险,那么保险公司不需理赔,这明显超越了重疾的承保范围。
多种原因导致损失 理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。第一种是多个原因造成保险损失,且每一个都是事故的近因,不过只有一些近因属于保险责任范围,另一部分超过了范围。对于保险公司来说,需要理赔的是责任范围内的保险损失,消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系,在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。
曾经发生过这样一个案例:王女士2003年买了意外伤害保险,期限是五年。2005年8月,她被一辆慢速行驶的轿车轻微碰擦了一下,顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重,最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。
王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但遭到拒绝。保险公司的理由是,导致王女士死亡的是心肌梗塞,不属于意外险责任范围,保险公司无需赔付。这引起了王女士家人的强烈不满。
在这个案例中,造成王女生死亡的原因有两个,一是王女士与轿车发生的轻微碰擦,另一个是心肌梗塞,后者也是医院诊断出的王女士死亡的原因。关键问题在于,这次事故的近因到底是两者中的哪个呢?
如何判断事故的近因
在人身意外伤害险和健康险中,有这样一条标准,如果由一系列原因引起事故,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。
在上述王女士的案件中,她与轿车发生轻微碰擦是诱因,同样的事情发生在正常人身上,是不会导致死亡的,所以她身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因——即心脏病所致。因此,王女士自身的疾病才是“近因”,这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障,而非意外险保单赔付范围。
在财产保险中,同样有不少近因分歧,判断的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来,那么,最初的诱因即为近因。举个比较有代表性的例子:闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路,短路引起机器损坏。在这个关系链中,每一层的因果关系都很明显,所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔,财产保险的责任范围中必须有闪电一项,否则,理赔遭拒便是难免的了。
声明:该作品系作者结合法律法规,政府官网及互联网相关知识整合,如若内容错误请通过【投诉】功能联系删除.
相关知识推荐
合同签订之后,如果一方没有按照约定履行义务,给对方造成损失的,需要进行赔偿,而完全赔偿原则则是违约金需要对对方的全部损失进行承担赔偿,接下来由法律快车小编为您详
我国民法调整平等主体公民间的财产关系和人身关系,民事活动应当遵循自愿、公平、诚实信用的原则,并且公民间的民事活动在遵守法律,尊重社会公德,不损害社会公共利益的前
随着时代的不断的发展,人们的生活水平不断提高,汽车不断普及,同时发生交通事故的概率也显著增加。遇到交通事故,如果有完善的车险,那么会省不少事。下面为你整理了车险
人身保险不适用代位追偿原则的原因为人身保险合同的保险标的是人的生命或者身体,是无法确定其价值的。我国《保险法》规定,人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定,被
当事人购买了一年的保险是可以退的,但仅限于长期的健康保险,且必须符合保险合同中规定的退保相关条款。我国《民法典》规定,当事人一方依法主张解除合同的,应当通知对方
团体意外保险拒赔的理由有:故意伤害或杀害被保险人造成伤残或死亡的;被保险人犯罪或拒捕,自杀或故意自伤;被保险人殴斗、酒后或者吸食毒品造成伤残或死亡;酒后、吸毒、
被保险人故意犯罪致残,且已交足四年保费的情况下也是不会获得赔偿的,因其属于保险人免责的情形。我国《保险法》规定,因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施
车辆过了户之后其保险是仍然有效的,但是保险同样需要进行过户才可以对过户后的车辆所有人生效的。我国《机动车交通事故责任强制保险条例》规定,被保险机动车所有权转移的
商业险中保险公司可以拒赔的情形有:路过坑洼处车子受损;车身无辜被划;高温时节遇上爆胎;事故发生时未通知保险公司等。我国最高人民法院出台的司法解释,保险人将禁止性