东莞医保将可选择多个定点门诊报销比例下降

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法律快车官方整理更新时间： 2020-05-31 06:46:53 人浏览

导读：

核心内容：东莞市社保政策有望放宽医保定点就医范围。目前东莞实行社区首诊制度，今后的社保政策有望允许参保人选择多个定点门诊，甚至跨镇就医。同时，医保报销比例将降低5%-10%，参保人需要自己支付的就医...

　　核心内容：东莞市社保政策有望放宽医保定点就医范围。目前东莞实行社区首诊制度，今后的社保政策有望允许参保人选择多个定点门诊，甚至跨镇就医。同时，医保报销比例将降低5%-10%，参保人需要自己支付的就医费用也将相应增加。

　　关系到600多万医保参保人的社区门诊医保制度将有新变动。原先东莞参保人在一个镇里，只能选择一个定点门诊就医才能获得医保报销。记者获悉，为了提高社区门诊的利用率，以及方便市民就近就医，今后这一规定将有望放宽，社保政策将允许参保人选择多个定点门诊，甚至跨镇就医。同时，医保报销比例将降低5%-10%，参保人需要自己支付的就医费用也将相应增加。目前，这一政策还处在草拟阶段，预计将在3月内报请市政府审批，相关政策文件的出台预计将在上半年完成。之后将在个别镇街展开试点，再向全市推广实行。

　　镇内“多点就医”报销比例将降低

　　在“市社保局务工作会议开放日”活动，记者了解到，目前东莞实行社区首诊制度，即就医时必须先在定点社区门诊进行诊治，如果病情需要转送大医院就诊，也需要通过社区门诊开出转诊单，才能进行医保报销，否则只能自费就医。这一点备受参保人诟病。一些社区门诊转诊率过高，被指为大医院“抢业务”。

　　而在镇街内或者是全市范围内实行自由就医，享受医疗报销是很多参保人殷切期盼的，这也是今年东莞两会时政协委员和人大代表反映的热点问题。针对这一情况，东莞市社保局医疗保险科科长袁鹰在会议上说，“今后参保人可在镇街内选取多个社保定点门诊”，有望实现区域范围内自由就医。

　　但是，医保报销的比例也将有所下滑。据悉，今后的医保政策拟将调整为“在社区卫生服务站就医的，支付比例由70%下调为65%，在社区卫生服务中心就医的，支付比例为60%；符合规定的急诊，以及在本镇社区卫生服务中心的门诊抢救的支付比例为65%，其他符合规定的门诊抢救支付比例为60%。”这就意味着市民如果选择了“多点就医”，那么看病时自己要掏更多的钱。

　　监管及费用审核难度加大

　　市社保局也表示，由于定点门诊的选择面增多，对社区门诊医疗保障的管理难度也将加大，“社区卫生站原先只面对本辖区的群众，建立健康档案，进行疾病跟踪管理，开展公共卫生服务。如今他们要向更广泛的全镇参保人服务，除了不利于展开有针对性、个性化的医疗服务外，站点之间的人力、物力等资源分配和调控的难度也将增加”。此外，社保部门对于社区卫生站点执行社保政策的监督管理和费用审核的难度也会提升。

　　同时，市社保局也担心，这一政策的调整会带来新的“看病难”问题。自由选择意味着优胜劣汰，参保人必然会聚集到少数条件较好，或有名医坐镇的站点，一旦超过该站点的服务能力，市民看病将要长时间排队等候，医务人员服务态度和质量也无法保证，造成新的“看病难”。

　　另一方面，地理位置偏远，或者技术水平低下的站点长期“门庭冷落，形同虚设”，也得不到发展壮大，造成资源浪费，长此以往社区卫生服务机构将无法均衡发展，最终损害的还是参保人的利益。

　　鼓励单点就诊报销比例上升5%

　　鉴于以上原因，袁鹰表示，社保部门首先还是鼓励参保人优先选择社区首诊，并在政策上对这一选择有所倾斜，报销比例将上升5个点。据悉，参保人不选择镇内“多点就医”的，仍按原“社区首诊”方式选择一家社区卫生服务机构，作为其门诊首诊点，在指定门诊就医时，支付比例从原来70%提高到75%。

　　病情需要转诊至社区卫生服务中心，符合规定的急诊以及在本镇社区卫生服务中心的门诊抢救的支付比例也将从70%提高为75%，其他符合规定的门诊抢救支付比例不变，依旧为60%。[page]

　　跨镇选点就医需每年确认

　　据悉，目前跨镇街就医是不能享受报销的，但是由于东莞很多市民居住地和工作地不在同一个镇街，跨镇街选点就医问题备受关注。袁鹰表示，接下来将对相关政策进行适度调整。“参保人因工作地与居住地不在同一镇街的，在坚持‘社区首诊’的基础上，可在另一镇街，工作地或居住地所在镇街，选择一个定点社区卫生服务机构作为其跨镇门诊转诊就医点。”

　　在原“社区首诊”就医点镇街就诊的，按上文提到的规定就医结算；在选定跨镇定点社区卫生服务机构就医的，按上述相当于镇内“多点就医”的相应规定比例结算。袁鹰提醒，跨镇选点就医须由参保人一年选择确认一次，选点后逾期不重新确认的，视同选择定点首诊。

　　市民吐槽

　　“定点门诊在哪儿，70%的人都不知道”

　　有些社区定点门诊选点太偏僻，“70%的人都不知道在哪儿”，也引发了市民代表和社保部门的热议。

　　住在宏远社区的王小姐说，“附近几乎没有定点社区门诊，有些地方门诊比医院还偏僻，孩子有个发烧过敏的，我们一般都直接去大医院看病的，每次看病都要一两百块钱，只能自己出钱。”也有不少市民反映，即使有定点门诊，也只能在所在社区的一家门诊看病，才能享受报销。一位参保单位代表蓝景新表示，“有的社区门诊太偏了，我们都找不到。除了工厂附近外，小区附近也要有。有些时候不是我们不想去社区看病，但是你去问定点门诊在哪儿，70%的人都不知道。即使知道也没有直达的公车，所以只好去大医院看病。社区门诊要尽量开在大家都方便的地方，这个比较重要。”

　　社保局回应

　　“有的社区卫生中心，我都找不到在哪”

　　这一点也得到了在场的市社保局领导们的认同。市社保局副局长张亚林表示，“当地政府一定要下决心，应该把社区社保的这个点设在最方便群众的地方上。有的中心我都找不到在哪里，有时候不是说他一定要去大医院，没办法，而是只知道这个大医院。”据市社保局相关负责人透露，这一情况几乎在每个镇街都存在。

　　专家看法

　　社保资源有限，同一镇区没必要设多个点

　　对于即将进行的政策调整，东莞市社保局还邀请了社会各界代表参与讨论，征求意见。暨南大学医学院教授夏苏建认为，为了解决工作和居住地不一致而允许跨镇街选择，或者定两个点是可取的，但是同一个镇区里面没有必要设多个点或是自由就医。“有多少个人有这个需求？如果说为了方便就医而牺牲了整个广大参保人的‘保基本’(的利益就不可取了)，比如说大病报销，从60%降到50%或者从50%降到40%，这是需要充分研究的，毕竟社保的资源是有限的，不能因为有参保人反映，就一定要实现多点就医”。[page]

　　趋势预判

　　看病人数可能激增

　　社区门诊基金面临压力

　　社区门诊医保政策调整后，转诊支付比例下降，预计转诊人次大幅增长的态势将有所缓解。“社区首诊”不再仅局限于一个定点门诊，方便了市民就近就医，社区就诊人次可能在短期内大幅增长。

　　市社保局表示，考虑到以上的趋势变化，以2013年社区门诊统筹基金运行的数据为基础，如果医保费率下半年从2.5%恢复到3%，那么预计2014年这一基金的征收金额将达14.7亿元。如果市政府将医保优惠费率继续延期，那么这一数字可能会低于预期。在社区门诊统筹相关支付比例调整之后，今年将支付的待遇将达到11.9亿元，基金收支可以实现平衡。

　　但是从长远来看，未来几年可能出现费用控制难度大，基金支出增大的压力。市社保局相关负责人表示，“放开镇内自由就医，可能在短期内刺激社区门诊就医人次增长，不同站点之间由于硬件建设、技术水平、地理位置等差异，可能会导致服务人群大幅波动，费用控制难度增大，造成浪费，基金支出压力增长”。

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